Soins ambulatoires et à domicile : un nouveau tournant pour le système de santé ?

Auteur

Laure Millet

Experte Associée - Santé

Auteur

Emma Ros

Ancienne chargée de projets - Santé

Notre système de santé fait face à de nombreux défis. Parmi eux, le vieillissement de la population et l’explosion du nombre de personnes atteintes d’une pathologie chronique appellent une évolution profonde de l’organisation du système de soins. Alors que les 75 ans et plus représenteront 16 % de la population en 2050 et que plus de 20 % d’entre eux cumulent trois pathologies ou traitements chroniques, les besoins en santé ne vont cesser d’augmenter. Dans ce contexte, la récente grève des médecins libéraux, débutée le 26 décembre 2022, reflète l’épuisement des soignants et des médecins libéraux. Cette situation s’accompagne d’une pénurie de professionnels de santé et d’une dégradation de l’accès aux soins, avec 11 % des Français de 17 ans et plus n’ayant pas de médecin traitant en 2022. Pour améliorer la qualité et l’accès aux soins, il est nécessaire que la France évolue d’un système hospitalo-centré à une approche articulée autour des structures de ville et du domicile. Le virage ambulatoire et les soins à domicile apparaissent comme des réponses intéressantes au changement d’un système de soins initialement organisé autour de l’hôpital et des soins aigus. Dans le cadre du rapport Soins ambulatoires et à domicile : un virage essentiel, l’Institut Montaigne propose plusieurs solutions et alternatives à l’hospitalisation conventionnelle.

En France, un contexte propice au déploiement des pratiques ambulatoires et domiciliaires

Le virage ambulatoire désigne le passage d’un système centré sur l’hôpital à un système organisé autour des acteurs de soins primaires. Il se caractérise par un recours moindre à l’hospitalisation conventionnelle, mais n’a pas de définition uniforme. En France, le virage ambulatoire est initié au milieu du XX^ème siècle par la création des premiers hôpitaux de jour. Dans les années 1990, la pratique ambulatoire est définie par des structures de soin alternatives à l’hospitalisation telles que les structures d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire, celles d’hospitalisation à temps partiel et d’hospitalisation à domicile. En parallèle, le virage domiciliaire se développe : il vise quant à lui à favoriser le maintien à domicile pour les personnes dépendantes ou en situation de handicap et à limiter le recours à l’hôpital pour la prise en charge des pathologies les plus chroniques. Les pratiques ambulatoire et domiciliaire peuvent ainsi être définies comme l’ensemble des dispositifs permettant à un patient de limiter le temps passé en établissement de santé.

Le virage ambulatoire se caractérise par un recours moindre à l’hospitalisation conventionnelle.

Aujourd’hui, les pratiques ambulatoires se développent : comme l’attestent la baisse progressive de la Durée Moyenne de Séjour (DMS) et la hausse du nombre de séjours d’hospitalisation de jour en médecine (augmentation de 2,4 % par an entre 2015 et 2019) et d’actes de chirurgie ambulatoire (augmentation de 4 % en 2019). De nombreux leviers ont contribué au développement de ces pratiques.

Premièrement, des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle se sont développées au sein de l'hôpital lui-même. Parmi elles, les hôpitaux de proximité proposent une offre médicale de soutien à l’offre libérale. Les hôpitaux de jour (HDJ) proposent une hospitalisation en journée à des patients autonomes mais nécessitant des soins réguliers. Enfin, hors de l’hôpital, l’hospitalisation à domicile (HAD) permet de garantir des soins médicaux et paramédicaux directement au domicile des patients. À titre d’exemple, l’essor de la HAD a conduit à l’externalisation d’une partie des patients en onco-hématologie vers des structures d’hospitalisation à domicile, ce qui a conduit, en 2020, à une hausse de 23,7 % des administrations de chimiothérapie en HAD par rapport à l’année précédente.

En médecine de ville et à domicile, plusieurs structures ont également contribué à ce développement. Ainsi, grâce à l’essor des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), visant à faciliter la coordination des acteurs (médecins, spécialistes et paramédicaux), 7 médecins généralistes sur 10 exercent en groupe en 2022, contre 54 % en 2010. Enfin, la mise en place des Services d’Accès aux Soins (SAS) permet de répondre aux besoins de soins urgents et non programmés en ville pour limiter le recours aux urgences hospitalières. Pour soutenir cette organisation dans tous les territoires, le Ministre de la santé prévoit de lancer "une mission de l’IGAS dans les prochains jours pour lever toutes les difficultés, et promouvoir une répartition équitable et ordonnée de cette permanence des soins sur les territoires, permettant, en particulier, la mobilisation coordonnée, voire conjointe, d’équipes publiques et privées". L’objectif de cette mesure est de généraliser le dispositif à l’échelle nationale à l’horizon 2023, même s’il est actuellement en fonctionnement dans seulement 22 sites pilotes, répartis dans 13 régions.

Les innovations ont également permis le développement de parcours de santé innovants et mobilisant des acteurs en dehors de l’hôpital :

Les innovations technologiques ont répandu et normalisé l’usage de la télémédecine (désignant la téléconsultation, la télésurveillance et la téléexpertise). Grâce aux outils de télésurveillance, des patients souffrant d’une maladie chronique telle que l’insuffisance cardiaque ont la possibilité de recueillir en ligne des données relatives à leur état de santé (poids, pression artérielle, etc.) qu’un médecin peut ensuite interpréter à distance.

Les innovations techniques (développement d’interventions et dispositifs médicaux moins invasifs) ont permis à la chirurgie de réduire la durée des soins et de proposer des prises en charge sans hospitalisation complète. À titre d’exemple, l’utilisation d’un robot chirurgical pour une opération de la prostate a permis un passage de 21 jours d’hospitalisation en moyenne dans les années 1990 contre un à deux jours aujourd’hui.

Enfin, les innovations thérapeutiques ont introduit des traitements innovants avec des modalités d’administration moins lourdes, ce qui a encouragé l’accroissement des soins à domicile. Des traitements anticancéreux par voie orale sont disponibles en pharmacies d’officine, où le pharmacien accompagne le patient, ce qui réduit considérablement le nombre des trajets des patients vers l’hôpital.

Cependant, le développement des virages ambulatoire et domiciliaire en France reste limité. Malgré l’essor des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, le système de soins français demeure hospitalo-centré ; la durée moyenne de séjour en France est de 8,8 jours et reste parmi les plus élevées dans les pays de l’OCDE.

Des pays ont pris le tournant du virage ambulatoire

Si en France l’ambulatoire peine encore à s’imposer, des pays comme le Danemark, les Pays-Bas ou la Suède ont réussi à se concentrer sur les soins primaires et le domicile en privilégiant les prises en charges hors de l’hôpital.

Au Danemark, l’État définit la politique nationale de santé, tandis que les régions (qui sont au nombre de 5) s’occupent des services de santé primaires et secondaires (soins hospitaliers, psychiatrie, médecine générale et spécialisée, etc.) et les municipalités assurent la charge des soins à domicile et des politiques de prévention. Cette restructuration du système a conduit à une délégation de la majorité des soins en dehors de l’hôpital, transformant ce dernier en une structure de soins hyperspécialisés. La Suède a, elle aussi, réorganisé son système de soins ; les communes ont dû commencer à rembourser aux hôpitaux les frais engendrés par les patients restant à l’hôpital mais ne nécessitant plus de soins. Les modalités de prise en charge à domicile et en ville ont donc été renforcées. Ainsi, en 2019, la durée moyenne de séjour (DMS) à l’hôpital est de 5,7 jours au Danemark et de 5,6 jours en Suède.

Le système néérlandais se distingue, quant à lui, par sa pratique avancée des soins à domicile. Le modèle de Buurtzorg, déployé depuis 2007, a été diffusé depuis sa création dans plusieurs pays. Basé sur une approche collaborative, le modèle repose sur un principe de proximité et de forte autonomie des professionnels, pour la plupart infirmiers et aides-soignants, qui interviennent, en petits groupes, dans un périmètre limité : le "quartier" (de 10 à 15 000 habitants environ). Les groupes sont responsables de l’intégralité de la prise en charge à domicile : repérage des patients, déplacement dans la zone de proximité, soins, prise de contact avec le professionnel de santé (médecin ou autre) s’occupant habituellement du patient. Ainsi, en opposition avec le rôle classique de l’infirmier(e) libéral(e) très centré sur le soin, le modèle de Buurtzorg propose une approche plus globale de la prise en charge. Les soignants sont reliés par un réseau interne (conseils, échanges réguliers d’informations, etc.) et s’occupent de la coordination, ainsi que de la transmission des informations aux prescripteurs et autres professionnels. La qualité et la continuité des soins est assurée par la proximité géographique de la pratique et une coordination renforcée. La diminution du fardeau administratif induite par une plus forte autonomie des acteurs et une organisation centrale simple ont conduit à une hausse de la qualité des soins induite par la minimisation du nombre d’intervenants différents au domicile et une plus grande qualité de la relation soignant-soigné, et des économies à hauteur de 40 % pour le système sanitaire aux Pays-Bas. Aujourd’hui Buurtzorg représente 70 % du marché des soins à domicile néérlandais et emploie plus de 10 000 professionnels suivant plus de 70 000 patients.

Quels leviers pour le déploiement des virages ambulatoire et domiciliaire en France ?

Face aux difficultés de développement des virages ambulatoire et domiciliaire, le rapport Soins ambulatoire et à domicile : un virage essentiel identifie des écueils freinant le changement des pratiques de soins. La France doit relever 4 défis majeurs pour prendre le tournant des pratiques ambulatoires et domiciliaires.

Défi 1 : Faciliter la coordination entre la ville et l’hôpital

Le changement des pratiques de soins et le passage à un système de proximité, tourné vers la ville et le domicile supposent l’inclusion de l’ensemble des acteurs du secteur sanitaire, patients compris. Cela passe par le renforcement de la coordination entre les acteurs de l’hôpital et ceux de la ville. La promotion de l’exercice coordonné représente une solution aux freins posés par la séparation géographique des acteurs et le manque de communication ainsi que la défiance entre eux. En effet, les professionnels de l’hôpital ne disposent pas de temps et d’espace dédiés pour voir et consulter avec les professionnels de ville (dispersés sur l’ensemble du territoire) et ne savent pas comment les joindre, ce qui crée un manque de lisibilité et de structuration de l’offre de soins et complexifie, pour l’hôpital, la bonne orientation des patients.

L’Institut Montaigne propose alors de développer des espaces d’exercice coordonné entre professionnels des secteurs médical, paramédical et social, adaptés à l’offre et aux besoins locaux de santé.

Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les Dispositifs d’appui à la coordination (DAC) et les centres de santé représentent des structures de coordination permettant un adressage plus clair et plus direct des patients. Cependant, la multitude de ces institutions de coordination complexifie la vision du "guichet unique" que ces dernières devraient constituer. L’Institut Montaigne propose alors de développer des espaces d’exercice coordonné entre professionnels des secteurs médical, paramédical et social, adaptés à l’offre et aux besoins locaux de santé. Ces espaces permettront de mutualiser les ressources et de proposer aux patients un guichet unique pour identifier la ressource médicale ou paramédicale adéquate sur le territoire.

Par ailleurs, la facilitation de la délégation des tâches représente un levier organisationnel de renforcement de la coordination entre différents professionnels et pourrait améliorer l’accès aux soins. En 2021, la loi Rist a élargi les compétences de plusieurs professions médicales et paramédicales ; les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les ergothérapeutes ont ainsi vu s’étendre leur scope de prescriptions. Dans le sens de la promotion de l’exercice coordonné, un article (récemment adopté à l’Assemblée nationale) de la loi Rist ouvre l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA) dans le cadre d’un exercice coordonné (au sein d’équipes de soins primaires, des MSP ou encore des CPTS). Les patients peuvent donc se rendre directement chez ces professionnels sans consulter au préalable un médecin traitant. Pour développer cette pratique, un objectif de 5 000 IPA en activité a été fixé par le Ministre de la santé. De plus, la délégation de certains actes et activités vers les infirmiers libéraux, afin que ceux-ci puissent assurer les premiers soins et orienter par la suite vers des médecins spécialistes, faciliterait la prise en charge des patients vivant dans des zones où la démographie médicale est insuffisante et où l’accès au médecin traitant en premier recours reste difficile. Cette délégation libérerait du temps médical pour les praticiens et leur permettrait de se concentrer sur les actes nécessitant réellement l’intervention d’un médecin. Dans ce sens, les récentes annonces du Président de la République prévoient, pour "gagner du temps médical", d’accélérer le recrutement des assistants médicaux afin de doubler les effectifs d’ici 2024 (et passer à 10 000 assistants médicaux).

Enfin, pour faciliter la coordination, le partage d’informations entre les différents acteurs du parcours doit être amélioré. En effet, le manque d’information à l’hôpital sur les soins réalisés en ville d’un patient (et vice versa) peut créer des difficultés dans l’identification de possibles interactions médicamenteuses. Les outils numériques constituent une réponse à ce problème mais ceux-ci ne sont cependant pas interopérables et leur multiplicité complexifie leur lisibilité tant pour les professionnels de santé que pour les patients. Le développement au niveau national de la plateforme numérique Mon espace santé devrait apporter des solutions à cet égard. Elle permet aux professionnels autorisés par le patient d’accéder aux documents de santé déposés antérieurement par d’autres professionnels dans son espace personnel. Cette plateforme devrait ainsi permettre de limiter de tels dysfonctionnements. Néanmoins, bien que 65,4 millions de profils aient été créés, seuls 7,2 millions d’usagers ont été actifs sur le service fin octobre 2022.

Malgré ces évolutions et une volonté politique de renforcement, la coordination entre les différents acteurs de soins demeure insuffisamment développée. Pour faciliter la coordination entre les professionnels de santé exerçant à l’hôpital, en ville et à domicile, l’Institut Montaigne propose de protocoliser les sorties d’hospitalisation selon les pathologies et les parcours santé associés en s’appuyant sur des outils numériques dédiés.

Défi 2 : Repenser la formation des professionnels de santé

La formation des professionnels de santé ne facilite pas la mise en place d’une coordination renforcée. Telle qu’elle est pensée aujourd’hui, elle ne contribue pas à favoriser les échanges entre professionnels de différents secteurs et le travail en équipe pluridisciplinaire. En effet, elle reste encore trop cloisonnée, avec une vision mono-professionnelle centrée sur l’hôpital. Les études médicales et paramédicales sont encore trop organisées en silos. La faculté de médecine ne prépare pas suffisamment à l’exercice en ville, les stages étant majoritairement réalisés à l’hôpital.

Il est nécessaire d’inclure, dans la formation initiale et continue des professionnels de santé, les enjeux de coordination, de travail en équipe et de management.

Le travail en équipe et le développement des capacités managériales ne faisant pas partie de la formation des médecins, la mise en place de l’exercice coordonné demeure compliquée. Ainsi, il est nécessaire d’inclure, dans la formation initiale et continue des professionnels de santé, les enjeux de coordination, de travail en équipe et de management, tout en les formant aux outils numériques capables de favoriser cette mise en réseau. Il serait, par exemple, intéressant d’inclure des modules interprofessionnels de formation afin de favoriser la rencontre et la collaboration entre les différents professionnels de santé.

Défi 3 : Construire un modèle de financement pour soutenir les virages ambulatoire et domiciliaire

Le système de financement actuel, basé principalement sur un principe de tarification à l’acte (et à l’activité pour l’hôpital (T2A)), n’incite pas à la coordination entre acteurs. De plus, les actes de prévention et de coordination, alors qu’ils sont chronophages, sont peu ou pas rémunérés dans le système actuel. Dans certains cas, la T2A incite financièrement à garder plus longtemps le patient à l’hôpital et donc n’encourage pas l’orientation vers l’ambulatoire. En effet, en faisant sortir plus tôt certains patients, l'hôpital "perd immédiatement le bénéfice des tarifs d’une hospitalisation complète sans que les coûts diminuent pour autant". Les prises en charge en ville et à domicile pâtissent elles aussi de ce système. Les recettes étant générées par le niveau d’activité, il est difficile de rémunérer la coordination et les réunions interprofessionnelles, nécessaires pour fonder un parcours patient alliant ville, hôpital et domicile. De plus, les innovations de pointe sont davantage financées à travers l’hôpital que la ville, ce qui complexifie le développement d’un parcours de soins innovant.

Il semble indispensable de développer de nouveaux modèles de financements capables de soutenir à la fois la coordination des professionnels de santé et l’innovation organisationnelle.

À l’heure actuelle, les établissements de santé investissent dans l’innovation avec leurs fonds propres ou à travers des dotations budgétaires spécifiques prévues au titre des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Néanmoins, ces subventions ne concernent ni les professionnels ni les structures exerçant en ville. De ce fait, il semble indispensable de développer de nouveaux modèles de financements capables de soutenir à la fois la coordination des professionnels de santé et l’innovation organisationnelle.

Par ailleurs, bien que 90 % des patients soient favorables à la publication d’indicateurs de qualité, l’évaluation de la qualité des soins n’est pas systématiquement intégrée dans les financements, ce qui limite la réflexion sur les prises en charge proposées aux patients. Les indicateurs de qualité sont des outils permettant de mesurer et d’évaluer la qualité de la prise en charge d’une pathologie et les bonnes pratiques médicales liées à cette dernière. Dans le cadre des pratiques ambulatoires et domiciliaires cette évaluation est cruciale puisque plusieurs professionnels interviennent successivement auprès du patient. Il serait alors pertinent de définir des indicateurs de qualité des soins adaptés aux pathologies suivies en ambulatoire, tout en équipant les lieux de soins (hôpital, ville, domicile, médico-social) en applications numériques capables de recueillir et d’analyser ces indicateurs.

Défi 4 : Impliquer davantage le patient dans sa prise en charge

Le rapport des citoyens au système de santé évolue. Les patients sont de plus en plus autonomes et souhaitent être impliqués et mieux informés sur les soins qu’ils vont recevoir : ils sont experts de leur maladie. Pourtant, ils sont encore largement oubliés dans le processus de prise de décision et dans l’organisation des parcours de soins. Le patient et ses aidants sont souvent laissés seuls pour naviguer dans le système de santé. La multiplicité des acteurs, le manque de lisibilité de l’offre et le travail en silos indépendants limitent les actions de prévention. Cela contribue également à complexifier davantage le parcours du patient qui assure souvent seul son orientation. De plus, du fait d’un défaut d’information, un patient atteint d’une maladie chronique n’est pas toujours tenu au courant des différents traitements et alternatives de prises en charge à l’hospitalisation conventionnelle. Par exemple, sur 48 000 patients dialysés en France, seuls 250 bénéficient de l’hémodialyse à domicile. De manière générale, le manque de partage d’informations avec le patient peut le rendre passif face aux décisions et recommandations médicales, l’amener à ne pas les respecter scrupuleusement et, par conséquent, conduire à des réhospitalisations évitables.

Enfin, les associations des patients regrettent le faible recours à l’Éducation thérapeutique du patient (ETP), outil d’aide à la compréhension du fonctionnement du traitement prescrit et d’autonomisation du patient. L'ETP reste, par ailleurs, un acte principalement pratiqué à l’hôpital, majoritairement pour des raisons historiques. En effet, l’hôpital réunissait les compétences pluridisciplinaires nécessaires pour proposer une démarche éducative personnalisée, certaines spécialités (comme la diabétologie ou la pneumologie) étaient mobilisées sur le sujet, et l’ETP faisait donc partie intégrante du soin hospitalier. Le rapport de l’Institut Montaigne propose de créer des modèles d’Éducation thérapeutique du patient (ETP) personnalisés en ville et à domicile prenant en compte le niveau de connaissances et d’autonomie du patient, sa pathologie ainsi que son environnement.

Co-écrit avec Milena Sudolowicz, Assistante chargée d’études

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