Réforme de l’assurance maladie - Nationaliser sa stratégie, régionaliser sa mise en œuvre

Alors que les comptes de la Sécurité sociale sont pour la 13ème année consécutive en déficit, un rapport de la Cour des comptes publié à l'automne 2015 pointe du doigt le manque d'efficience de la gestion actuelle de la CNAMTS, et invite à "une refonte profonde du système actuel". Mais sur quelles bases reconstruire l'assurance maladie ? La nationalisation du pilotage de l'assurance maladie s'impose comme une première étape incontournable. Parce que la santé relève de la responsabilité régalienne de l'état, son rôle de gestionnaire doit désormais être considérablement renforcé.

1. Nationaliser la stratégie

• Universaliser le régime d’assurance maladie

L’accès à notre assurance maladie est aujourd’hui universel et repose sur la qualité de résident. Il revient à l’État d’en tirer enfin la mesure qui s’impose : la fusion tous les régimes "spécifiques" qui subsistent aujourd’hui, et la définition d’un panier de soins universel regroupant les soins et services pris en charge pour l’ensemble des résidents du territoire national. Cette universalisation, pour être efficace, devra être accompagnée d’une procédure de contrôle de l’application des règles, et de sanction pour ceux qui refusent de s’y soumettre.

• Garantir un financement universel de la santé assis sur la CSG et la TVA

L’État aura pour nouvelle mission d’arrêter de nouvelles modalités de financement de l’assurance maladie universelle : assoir annuellement les ressources de l’assurance maladie sur un financement CSG/TVA ; basculer sur 5 ans toutes les cotisations d’assurance maladie assises sur le travail.

• Supprimer l’ONDAM et construire un véritable budget de l’Assurance maladie voté annuellement par le Parlement

"L’ONDAM est un outil de pilotage de la dépense sans pour autant en constituer juridiquement un plafond" : cette définition de l’Objectif National de Dépenses de l’assurance maladie, crée dans le cadre du Plan Juppé de 1995, a permis l’émergence d’un paradoxe durable qui nuit considérablement à la réduction du déficit de l’assurance maladie : alors que les objectifs de l’ONDAM sont aujourd’hui respectés, le déficit, lui, ne cesse de s’accroître. Une situation incompréhensible qui serait aisément résolue par la fixation annuelle d’un budget pour l’assurance maladie voté par le Parlement.

• Créer une Agence nationale de l’assurance maladie universelle en remplacement  de la CNAM et des Agences Régionales de Santé (ARS)

Comme le souligne la Cour des comptes, les administrations actuellement en charge de la stratégie et du pilotage central de l’organisation de notre système de soins sont dans l’incapacité d’assumer cette mission. A l’inverse, la création d’une Agence nationale de l’assurance maladie universelle, qui fusionnerait en son sein CNAM, régimes spécifiques et Agences Régionales de Santé (ARS), permettrait des gains d’efficience considérables. La fusion des trois entités permettrait notamment de sortir du paradoxe actuel d’un organisme, l’ARS, chargé de la conduite régionale des stratégies de santé sans pour autant disposer des compétences de financement indispensables à leur mise en œuvre. L’Agence nationale de l’assurance maladie universelle disposerait au contraire d’une responsabilité totale dans l’exécution du budget voté par le Parlement.

2. Régionaliser la mise en œuvre

• L’Agence nationale de l’assurance maladie universelle délègue à ses Agences Régionales les compétences de gestion

L’Agence nationale de l’assurance maladie universelle délèguerait aux Agences Régionales la gestion du budget voté au Parlement, et la possibilité de moduler les allocations de ressources en fonction des spécificités locales serait aménagée. Il appartiendrait aux nouvelles Agences Régionales de l’assurance maladie universelle de faire évoluer les infrastructures de santé, de conduire des politiques ciblées de prévention, et de veiller à garantir la qualité des soins dispensés.