Financement de l’Assurance Maladie : vers une amorce de la fongibilité des enveloppes ?

Le projet de loi de financement de la Sécurité social (PLFSS) pour 2014 prévoit plusieurs dispositions relatives au parcours de soins avec notamment l'instauration expérimentale d'une tarification de parcours pour l'insuffisance rénale chronique et le traitement des cancers par radiothérapie. Pour la première fois également, le Fonds d'Intervention régional est identifié comme un sous-objectif de l'ONDAM . Ce fonds, doté de 3,1 Mds d'euros délégués aux agences régionales de santé, est identifié indépendamment des trois enveloppes (ONDAM soins de ville, ONDAM hospitalier, ONDAM médico-social).

Dans sa construction même, ce fonds assure la fongibilité des trois enveloppes, ce qui en soit est une petite révolution car, derrière le terme barbare de "fongibilité", se cache un puissant levier d’évolution de notre système de santé.

La fongibilité des enveloppes ? De quoi s’agit-il ?

L’absence de fongibilité résulte de la séparation au niveau de l’ONDAM, soumis au vote du Parlement, de trois enveloppes distinctes : médecine de ville, hospitalière et médico-sociale.

A l’origine, cette séparation avait une finalité politique : sanctuariser les crédits affectés aux hôpitaux publics et éviter tout transfert financier des hôpitaux vers la médecine de ville par exemple.

Comme l’a souligné le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, "l’absence de fongibilité a pris un nouveau jour depuis la mise en place des ARS : l’absence de marge de manœuvre au niveau régional pour orienter à travers les dépenses d’assurance maladie, le recours aux soins et l’activité des professionnels et des structures, parait en total contradiction avec l’intention affichée de transversalité".

L’absence de fongibilité est un frein considérable à l’évolution du système. Comment envisager de véritables réseaux, associant médecine de ville et hôpitaux avec l’existence de deux enveloppes distinctes ? Pourquoi s’étonner du faible développement de l’hospitalisation à domicile, prise en charge graduée à l’interface de la médecine hospitalière et de la médecine de ville ?

Bien que fort timide, la disposition prévue dans le PLFSS 2014 d’un fonds d’intervention régional indépendant des enveloppes traditionnelles constitue une avancée conceptuelle importante. Cette opportunité, si elle est exploitée de façon pertinente par les agences régionales de santé, peut permettre la mise en place de véritables parcours de soins à travers par exemple des réseaux (réseaux de santé, réseaux par pathologie) intégrant et banalisant l’hospitalisation à domicile ou la chirurgie ambulatoire. Cette mesure devrait également souligner la nécessité pour l’assurance maladie d’avoir une tarification globale pour des actions qui font intervenir des coopérations des professionnels de santé.

Il conviendra d’imaginer les "entités" qui supportent juridiquement et administrativement ces actions (associations, société d’exercice, coopérative…). Ce sont ces entités financées globalement par les "payeurs", assurance maladie, mutuelles, etc. sur la base de paramètres directement liés à la nature de l’action (par exemple : capitation pondérée par le degré de la pathologie). A charge ensuite pour cette entité de rémunérer les professionnels de santé concernés.

Ainsi ce modeste fonds d’intervention régional, s’il n’est dénaturé par les décrets d’application qui l’encadreront, constituera un levier d’action pour faire évoluer l’ensemble de notre système de santé. A terme, pourquoi ne pas imaginer l’absorption par le fonds d’intervention régional des différentes enveloppes et que l’ONDAM soit décliné régionalement et non plus à travers une multiplicité d’enveloppes étanches ?

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