Assurance Maladie : vers un plafond et un plancher

Si 90 % des assurés ont recours aux soins et à l’assurance, les dépenses de santé les plus lourdes ne sont en réalité le fait que d’une très faible proportion d’entre eux. Or, une partie de ces dépenses ne sont pas prises en charge par la collectivité. Comment restaurer la solidarité "entre peu malades et plus malades" sans mettre en péril l'équilibre du système ? Eléments de réponse dans cette analyse de Jacqueline Simon.

1 – Un constat

• "... fait maintenant de pièces et de morceaux qui n’ont plus aucune cohérence entre eux, notre système ne remplit plus son rôle. En ce sens, le déficit n’est qu’une partie du problème. Etroitement dépendant de la conception même du système, il n’est que le symptôme de bien d’autres sommes toutes plus importantes".

• "Un grand nombre de personnes qui relèvent du grand risque sont insuffisamment protégées ce qui veut dire qu’elles sont laissées avec des "restes à charge" incompatibles avec des budgets de particuliers".

• "On sait qu’il est vain d’essayer d’assurer des risques… où il y a autant de bénéficiaires que de cotisants". Aujourd’hui, dans une année donnée, il n’y a que quelque 10 % de personnes qui ne vont pas voir le médecin.

2 – Une analyse du risque

Elle repose sur la répartition en vingt quantiles, par ordre croissant des dépenses, de la population qui "consomme" des soins et de l’assurance :

• 90 % des assurés ont recours aux soins et à l’assurance.
• La très grande majorité des assurés n’expose que des dépenses modérées ou très modérées.
• Dans le dernier quantile, la dépense est plus de quatre fois supérieure à celle de l’avant-dernier, reflétant ainsi le poids extrême du risque lourd.

3 – Une proposition

• En deçà d’un certain seuil annuel, les dépenses de santé (tant hospitalières que relevant de la médecine ambulatoire) ne seront pas prises en charge par l’Assurance Maladie. En revanche, au-delà de ce seuil, les dépenses seront prises en charge à 100 %.

• Le petit risque ainsi défini ne sera plus pris en charge, le grand le sera en totalité par l’assureur public.

• La frontière entre les deux est à la fois un plafond et un plancher : un plafond pour les sommes restant à la charge de l’assuré, un plancher à partir duquel la prise en charge est à 100 %.

• Jacqueline Simon évoque un seuil de 600 € qui devra être fixé pour ramener le déficit à zéro et préconise un certain nombre de dispositions d’accompagnement :

- plancher à zéro pour les bénéficiaires actuels de la CMU ;
- plancher à zéro pour les enfants ;
- modulation du plancher pour les budgets modestes.

Cette proposition présente l’avantage de banaliser le concept d’affection de longue durée (ALD), de réduire considérablement les restes à charge pour les pathologies les plus lourdes, et restaure la solidarité, pour reprendre la formule de Jacqueline Simon, "entre peu malades et plus malades".

Elle amènera les mutuelles et les assureurs à revoir leur mode d’intervention dans l’assurance maladie car nombre de nos concitoyens recourront alors à l’auto-assurance.

Cette analyse de Jacqueline Simon se situe dans le prolongement de 2 études déjà publiées en janvier 2006 et février 2008^[1].

Consultez ou téléchargez "Réinventer l’assurance maladie" (Institut Montaigne, mars 2008)