Assurance Maladie : réduire le déficit ou (et) repenser la solidarité ?

Réduire le déficit de l’Assurance Maladie obligatoire (30 milliards d’€ prévu en 2010) est la priorité des priorités des responsables de la CNAM.
Les décisions prises depuis quelques années vont dans ce sens :

- le forfait de 1 € par consultation médicale ;
- les hausses successives du forfait hospitalier ;
- la franchise sur les médicaments et les actes chirurgicaux ;
- le déremboursement de nombreux médicaments.

Cependant, ces décisions, sans réduire drastiquement le niveau du déficit, remettent en question le principe de solidarité qui fonde notre sécurité sociale.

Observons que dans le contexte de l’assurance maladie le concept de solidarité est ambigu : il recouvre une solidarité entre ceux qui sont malades et ceux qui sont bien portants (qui n’est qu’une mutualisation technique spécifique à l’assurance), ainsi qu’une redistribution financière des revenus du travail vers les bas salaires et les retraites.

Or aujourd’hui, les restes à charge (part des dépenses de santé demeurant à la charge des ménages) après remboursement de l’assurance et de l’assurance complémentaire éventuelle sont en forte croissance. Ils atteignent des niveaux importants pour les ménages qui ne disposent pas d’assurance complémentaire (et dont les revenus, légèrement supérieurs au seuil, ne leur permettent pas de bénéficier de la couverture universelle complémentaire) et conduisent à limiter fortement l'accès aux soins pour ces populations. Pour être rigoureux, il convient d’ajouter aux restes à charge (ticket modérateur, franchises, forfaits journaliers, dépassement d’honoraires) le coût de l’assurance complémentaire pour apprécier le réel reste à charge (RRC) par rapport à l’assurance maladie obligatoire. C’est ce qu’a fait Jalma dans un rapport en tout point remarquable (Quel avenir pour l’assurance maladie ?www.jalma.com).

Deux exemples :

• Une famille dont les parents ont la quarantaine, en Ile-de-France, non cadre, avec deux enfants et un contrat d’assurance complémentaire (2009), milieu de gamme :
  

- la cotisation complémentaire : 5,95 % du revenu ;
- le reste à charge (RAC) : 2,57 % du revenu ;
- le total (réel reste à charge) : 8,52 % du revenu.

• Un couple de retraités de 65 ans, toujours en Ile-de-France, avec un contrat d’assurance complémentaire, milieu de gamme (2009) :
  

- la cotisation assurance complémentaire : 7,60 % du revenu ;
- le reste à charge (RAC) : 4,05 % du revenu ;
- le total (réel reste à charge) : 11,65 % du revenu.

Par ailleurs, il est possible d’estimer le montant moyen des charges maladie : cotisation d’assurance maladie obligatoire + réel reste à charge en pourcentage du revenu.

• Pour la première famille :
  

- l’assurance maladie obligatoire : cotisations abusivement dénommées patronales + CSG ≈ 19 % ;
- le réel reste à charge : 8,52 % ;
- soit un total de l’ordre de 27 % du revenu annuel (plus d’un trimestre).

• Pour le couple de retraités :
  

- l’assurance maladie obligatoire : CSG = 6 % ;
- le réel reste à charge : 11,65 % ;
- soit un total de l’ordre de 17,65 %.

Le déficit se creuse donc et le principe de solidarité est remis en cause ! Peut-on continuer sur cette lancée ? A notre sens, certainement pas. Les propositions de l’Institut Montaigne formulées dans Réinventer l’assurance maladie sont plus que jamais pertinentes pour réduire, voire éliminer les déficits et donner tout son sens à la solidarité.