Accès aux médicaments innovants : comment faire évoluer le système de régulation français ?

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Experte Associée - Santé

En France, du fait de la pratique du tiers payant en officine qui dispense les bénéficiaires de l'Assurance maladie de faire l'avance des frais médicaux, les patients n’ont pas une idée claire des sommes engagées pour l’achat des produits de santé. Selon la Drees, en 2016, 95 % des Français disposaient d’une couverture sociale (Sécurité sociale et mutuelle complémentaire) et ainsi n’ont pas à régler les montants correspondants aux traitements qui leur sont prescrits. Ce système particulier permet un égal accès des patients à l’ensemble des traitements : au sein de l’OCDE, la France est d’ailleurs le pays où le reste à charge des ménages est le plus limité. Mais dans un contexte de dépenses sociales de plus en plus contraintes et face à l’arrivée de traitements innovants et coûteux, comment adapter notre méthode d'évaluation et de remboursement ? Le rapport de l’Institut Montaigne formule une dizaine de propositions pour adapter notre système.

L’autorisation de mise sur le marché d’un médicament

La France est un marché clé pour les laboratoires pharmaceutiques. D’une part, pour la qualité de sa recherche et de ses chercheurs, qui en fait un pays stratégique pour la conduite d’essais cliniques au niveau mondial. D’autre part, par son poids économique : deuxième marché européen derrière l’Allemagne et cinquième rang mondial derrière les Etats-Unis, la Chine, le Japon et l’Allemagne, la France représente aujourd’hui 3,7 % d’un marché total de 1 000 milliards de dollars de chiffre d’affaires (826 milliards d’euros).

En France, pour être commercialisé, un médicament doit posséder une autorisation de mise sur le marché (AMM). Aujourd’hui, pour un médicament destiné à être commercialisé sur différents marchés européens, la voie privilégiée est la procédure communautaire. L’Agence Européenne du Médicament (EMA) émet un avis et la Commission européenne délivre une AMM valable dans l’ensemble des États membres. L’AMM est la garantie que le médicament possède un profil de qualité, de sécurité et d’efficacité satisfaisant et qu’il peut être mis à disposition dans des conditions d’utilisations précises. Aucune considération économique n’est prise en compte dans la procédure d’AMM qui s’appuie exclusivement sur l’analyse des données scientifiques issues des essais cliniques conduits par le laboratoire pharmaceutique.

Dans certaines circonstances, des médicaments innovants peuvent être mis à disposition avant leur commercialisation et pour une durée limitée, avec un suivi particulier des patients, à condition qu'ils soient destinés à traiter des maladies graves ou rares, en l’absence d’autres traitements reconnus, et prescrits par des médecins spécialistes en milieu hospitalier. Cette mise à disposition dérogatoire avant l’AMM correspond à l'Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) délivrée par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).

La procédure d’évaluation et de fixation des prix

À l’inverse de l’AMM, qui est généralement attribuée au niveau européen,l’évaluation et la tarification des médicaments est une prérogative souveraine des États. Chaque État a sa propre procédure d’évaluation, ses propres critères et ses propres mécanismes de fixation des prix et de définition des modalités de remboursement. En France, c’est le Comité économique des produits de santé (CEPS), organisme placé sous l’autorité des ministres chargés de la santé, de la Sécurité sociale et de l’économie, qui est missionné par la loi de négocier avec les industriels les prix des médicaments pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire.

Pour ce faire, il s’appuie sur les avis formulés par deux commissions de la Haute Autorité de Santé (HAS) : la Commission de la Transparence (CT), qui est en charge de l’évaluation médico-scientifique des médicaments et la Commission Économique et de Santé Publique (CEESP), qui est en charge de l’évaluation médico-économique. Le CEPS négocie alors avec l'industriel le prix du médicament qu’il définit en concluant un accord qui contient un prix "public" et un certain nombre de remises conventionnelles. Si la HAS reste un organe consultatif, ses avis sont souvent suivis d’effets et ont un impact direct sur l’accès au remboursement et la négociation tarifaire. Par exemple, un avis défavorable de la HAS pour les médicaments anti-Alzheimer a conduit à leur déremboursement en 2018. Plus récemment, la décision de dérembourser l’homéopathie s’appuie sur l’avis défavorable de la HAS qui a indiqué "qu'aucune étude robuste n’a démontré la supériorité en termes d’efficacité (morbidité) des médicaments homéopathiques par rapport à des traitements conventionnels ou au placebo". À l’inverse, une bonne évaluation par la HAS favorise l’accès au remboursement et la valorisation de l’innovation par son prix.

L’évaluation et la tarification des médicaments est une prérogative souveraine des États. Chaque État a sa propre procédure d’évaluation, ses propres critères et ses propres mécanismes de fixation des prix et de définition des modalités de remboursement.

En effet, le cadre de la négociation avec le CEPS est tributaire du niveau d’amélioration du service médical rendu (ASMR) qui correspond au "progrès thérapeutique apporté par un médicament" évalué par la HAS. Cette amélioration se traduit par une note allant de I (amélioration majeure) à V (absence d'amélioration). De ce fait, les molécules obtenant des ASMR I et II voir III sont très favorisées en terme tarifaires. Si la molécule proposée au remboursement n’est pas assez innovante d’après l’évaluation de la HAS, le laboratoire devra concéder un prix plus faible et mobiliser d’autres arguments comme l’impact positif sur l’organisation des soins (prise en charge à domicile et non à l’hôpital par exemple), l’amélioration de la qualité de vie pour les patients (traitement oral plutôt qu’intraveineux par exemple) ou la présence d’usines ou de centres de recherches sur le territoire français.

Plus largement, le CEPS doit veiller à ce que les dépenses remboursées du médicament soient compatibles avec l'Objectif national des dépenses de l’Assurance maladie (ONDAM) voté annuellement par le Parlement. Pour y arriver, il peut s’appuyer à la fois sur les négociations de prix des nouveaux médicaments mais également sur une révision régulière des prix des médicaments déjà sur le marché.

Un système de régulation remis en question par les innovations

Si la seconde partie du XXème siècle a été dominée par la découverte de médicaments chimiques (on décrit cette période comme l’ère des médicaments "blockbusters", des médicaments susceptibles de traiter une large population), la fin du XXème et le début du XXIème siècle ont initié le virage des médicaments biologiques et des thérapies géniques. Ces médicaments sont distribués majoritairement à l’hôpital et s’adressent à des populations de plus en plus réduites. Leur proposition de valeur s’exprime davantage en termes de guérison voire d’éradication de certaines pathologies, là où les médicaments "blockbusters" ont permis le plus souvent de chroniciser certaines maladies, c’est-à-dire vivre plus longtemps et en meilleure santé avec une maladie chronique (diabète, cholestérol, insuffisance cardiaque). Face à ce nouveau paradigme, notre système de régulation est-il toujours adapté ?

Des délais de traitements des dossiers supérieurs à la moyenne européenne

Les lettres d’orientation ministérielles font référence à la "Directive Transparence" qui demande aux États membres de l’Union européenne de veiller à ce que le délai de fixation des prix "n'excède pas 180 jours". Le dernier rapport d’activité publié par le CEPS fait état d’une amélioration relative des délais d’accès en France avec en moyenne, tous dossiers confondus (ayant abouti ou non à un accord, génériques et non génériques), des délais de 142 jours en 2017. Mais si on met de côté les médicaments génériques et les dossiers qui n’ont pas abouti à un accord, ces délais moyens atteignent 213 jours, soit 33 jours de plus que l’objectif fixé par la directive européenne. Cela suppose donc qu’il existe un certain nombre de molécules qui ont du mal à trouver le chemin de l’accès dans le cadre de la procédure classique d’enregistrement.

L’accès précoce et dérogatoire par le système d’ATU avant l’autorisation de mise sur le marché et "post-ATU" après l’autorisation de mise sur le marché (ce système permet d’assurer une prise en charge du médicament s’il n’est pas encore inscrit sur la liste des médicaments remboursés à la date où l’ATU expire) compense en partie ces délais. Mais ce dispositif dérogatoire n’a pas été pensé pour devenir la voie d’accès principale des innovations thérapeutiques, ce qui a conduit le régulateur à le réformer en poursuivant deux objectifs d’apparence contradictoires : ouvrir plus largement l’ATU aux "extensions d’indications", c’est-à-dire aux médicaments ayant déjà obtenu une AMM, et renforcer les contraintes budgétaires de ce dispositif en mettant en place des systèmes de plafonnement aux indemnités des médicaments sous ATU.

Dans notre rapport Médicaments innovants : prévenir pour mieux guérir, nous défendons la mise en place d’une procédure d’évaluation prioritaire pour les traitements innovants, sur le modèle du label américain "breakthrough therapy", afin de rendre possible la priorisation des dossiers concernant des médicaments supposés innovants au sein des autorités chargées de l’évaluation et de la négociation du prix (la Haute Autorité de Santé et le CEPS).

Une France de moins en moins attractive au niveau mondial

Le marché du médicament se caractérise par son organisation particulièrement mondialisée. De grands groupes pharmaceutiques multinationaux concentrent une proportion importante de la commercialisation de médicaments. Dans ce contexte, une forme de compétition entre pays existe afin d’attirer les centres de recherche et développement (R&D) et les essais cliniques. Accueillir la R&D crée une dynamique favorable à travers la création d’emplois, les recettes fiscales, mais aussi l’accès aux soins.

Les données concernant la France dans le domaine de la recherche n’invitent pas à l’optimisme si l’on considère l’importance historique de notre pays dans l’industrie pharmaceutique. La part des essais cliniques effectués en France a diminué entre 2015 et 2017, ainsi que leur nombre. La France est passée de la troisième à la quatrième place européenne derrière l’Allemagne, le Royaume-Uni et l’Espagne. Les pays de l’Est de l’Europe représentent une concurrence croissante.

La France est passée de la troisième à la quatrième place européenne derrière l’Allemagne, le Royaume-Uni et l’Espagne.

Dans notre rapport, nous proposons de faire de l’attractivité de la France en matière de recherche clinique et de production biopharmaceutique une priorité économique en accentuant les efforts autour de plusieurs axes prioritaires : réduire les délais de mise en place des essais cliniques, fluidifier les liens entre acteurs publics et privés, développer des passerelles professionnelles entre le monde universitaire et les entreprises privées et encourager le développement de centres de production pharmaceutique d’avenir.

Le risque d’une médecine à deux vitesses

Notre système de régulation doit (ré)concilier deux enjeux parfois opposés ; d’une part, l’accès éthique des patients aux traitements dans les meilleures conditions possibles (accès équitable et rapide pour le plus grande nombre, dans des délais raisonnables et en parfaite condition de sécurité) et d’autre part, un système de financement qui doit permettre d’inciter à l’innovation tout en préservant notre système de santé solidaire.

L’évolution des dépenses de médicaments montre que celles-ci sont bien maîtrisées ces dernières années, avec une enveloppe budgétaire plafonnée. Cette maîtrise provient en grande partie de la baisse régulière du prix des molécules existantes et de leur générication. Mais cette stabilité passée peut être remise en question pour les années à venir, notamment par l’arrivée sur le marché de traitements innovants qui entendent éradiquer une maladie, mais qui coûtent beaucoup plus cher que les thérapies actuellement présentes sur le marché.

De nombreuses réformes sont aujourd’hui en cours mais non abouties. Le principal risque serait le statu quo qui pourrait laisser s’installer une médecine à deux vitesses. D’un côté, la médecine des patients informés qui ont les moyens de se rendre dans un grand centre hospitalier ou d’engager des dépenses dans les pays qui auraient permis un accès plus rapide qu’en France. De l’autre, les patients pris en charge au sein d’hôpitaux qui ne seraient plus en mesure de délivrer les produits les plus efficaces car trop coûteux.

Dans notre rapport, nous proposons d’assurer la prise en charge des médicaments qui revendiquent un caractère innovant dès l’autorisation de mise sur le marché. En effet, sur le modèle allemand, il s’agirait d’assurer une prise en charge immédiate par l’Assurance maladie des traitements innovants dès l’obtention de l’AMM. Un tel mécanisme concernerait les médicaments revendiquant une amélioration du service médical rendu élevée.

Copyright : GERARD JULIEN / AFP