Vers plus de proximité et d'efficacité en santé grâce à la future loi "4D" ?

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Experte Associée - Santé

Alors que l’épidémie de Covid-19 a remis l’organisation de notre système de santé et l’articulation des compétences entre les échelons nationaux et régionaux au cœur des débats, le projet de loi de décentralisation dit Loi "4D" (différenciation, décentralisation, déconcentration et décomplexification) qui devrait être porté devant le Conseil des ministres au printemps, pourrait constituer un premier pas vers la transformation du rôle des collectivités locales dans la gouvernance du système de santé. Décryptage avec Laure Millet, responsable du programme Santé de l’Institut Montaigne.

Centralisation, décentralisation, déconcentration : où en est la France ?

Si l’État n’est pas l’acteur exclusif du système de santé français, il en est néanmoins l’acteur principal. Selon l’article L 1411-1 du code de la santé publique, "la Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun". Si les premières nationalisations d'hôpitaux remontent à la révolution française, on peut retracer les formes de notre système actuel d’organisation des soins à la seconde moitié du XXe siècle. La loi Boulin du 31 décembre 1970 amorce réellement la planification hospitalière en la développant et en la systématisant dans le cadre juridique français. Cette loi définit notamment la carte sanitaire, qui découpe le territoire en 256 secteurs sanitaires avec au moins un plateau technique pour chaque secteur, et les indices de besoins, qui définissent l’implantation d’équipements hospitaliers dans le territoire.

Alors que la France propose une vision et une organisation très verticale des questions de santé, les années 1990 marquent une période de décentralisation des autres systèmes de soins en Europe. La Suède et le Danemark changent radicalement les structures de leurs systèmes de santé en confiant l’organisation des soins aux comtés et aux collectivités territoriales. Les conseils de comtés deviennent propriétaires des hôpitaux et versent eux-mêmes la rémunération des professionnels de santé. En Finlande, la décentralisation des responsabilités est encore plus accentuée puisque l’ensemble des services de santé est sous la responsabilité des 448 municipalités (11 000 habitants en moyenne), qui gèrent aussi l’éducation et les services sociaux. Si la France reste très loin de ces mouvements, elle va donner aux institutions régionales un espace croissant d’initiative et de meilleures capacités de gestion du système par les biais du schéma régional d'organisation sanitaire (en 1991) et les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (en 1998).

En France, en 2009, la loi HPST (hôpital, patient, santé, territoires) définit une nouvelle organisation sanitaire et médico-sociale qui renforce le pilotage de l’État sur le système de santé en répartissant l’offre de soins de manière plus égalitaire et consolide l’organisation territoriale du système de santé via les Agences Régionales de Santé (ARS). Celles-ci reprennent alors les missions des groupements régionaux de santé publique. La création des ARS marque le processus de déconcentration des services de l’État en régions mais n’autorise pas le transfert de pouvoirs décisionnaires ou de compétences administratives de l'État vers les collectivités territoriales. Le but de cette réforme était de rendre le pilotage du système de santé plus efficace, basé sur la contractualisation entre acteurs, et moins coûteux.

Les éléments relatifs à la santé et à l’organisation des soins dans l’actuel projet de loi 4D

Le projet de loi dit 4D est présenté par l'exécutif comme une mesure qui permettrait de "répondre aux besoins de proximité et d’efficacité exprimés par les élus et les citoyens".

Le projet de loi dit 4D pour différenciation, décentralisation, déconcentration et décomplexification, est présenté par l'exécutif comme une mesure qui permettrait de "répondre aux besoins de proximité et d’efficacité exprimés par les élus et les citoyens". Pour certains, en premier lieu les associations d’élus locaux, il est vu comme une "arme" contre l’hypercentralisation des prises de décision et de la gouvernance de la santé qui a montré d’importantes limites lors de la pandémie. En effet, pendant les différentes vagues de la crise Covid-19, les collectivités locales ont souvent dû monter au créneau pour combler certaines lacunes de l’État, notamment sur la distribution des masques ou l’organisation des tests de dépistage.

Sur le volet santé, le projet de loi actuel propose tout d’abord une réforme de la gouvernance des ARS et entend transformer leurs conseils de surveillance en conseils d’administration dans lesquels les élus locaux seraient mieux représentés. Actuellement, les conseils de gouvernance rassemblent 25 membres avec voix délibérative : 21 représentants de l'État, de l'Assurance maladie, des collectivités territoriales, des usagers et quatre personnalités qualifiées. Six membres possèdent une voix consultative : deux représentants de l'ARS et l'agent comptable, le président de la Conférence Régionale de Santé et de l'Autonomie, deux représentants du personnel et un représentant de l'État et des services de l'État. Le projet de loi prévoit qu’un tiers des places soient attribuées aux collectivités locales et deux places de vice-président pour les élus, le tout pour conforter leur poids au sein de ces instances souvent décriées pour leur manque de proximité avec les acteurs de terrain. Le conseil d’administration se verrait donc attribuer la nouvelle mission de fixer les grandes orientations de la politique contractuelle de l’Agence, sur proposition de son directeur général.

Une autre mesure détaillée par le projet de loi est de permettre aux communes et aux départements de recruter du personnel soignant pour les centres de santé qu’ils gèrent. Cette disposition donnerait aux collectivités locales la possibilité de faire usage de leur connaissance du terrain et des acteurs pour adapter les besoins particuliers en termes de personnel, un besoin qui est difficile à évaluer au niveau national. Cela pourrait également donner plus d’agilité en cas d’épidémie, lorsque les situations sont plus ou moins tendues à l’échelle locale.

Enfin, plusieurs articles concernent l’aspect financier. L’article 24 du texte prévoit l’établissement d’une base légale pour contribuer au financement du programme d’investissement des établissements de santé. Cette mesure est jugée utile mais insuffisante par l’Association des maires de France (AMF), dont le secrétaire général déplore "le manque d’ambition du texte concernant l’autonomie financière et fiscale des collectivités locales". En effet, bien que la loi "4D" prévoit la création d’une base légale pour financer les établissements de santé, elle ne précise pas comment celles-ci pourraient bénéficier de moyens qui leur permettraient d’assurer ces financements.

Le numérique et les patients, maillons clés d’un meilleur pilotage de notre système à l’échelon local

Les collectivités locales ont joué un rôle essentiel lors des différentes vagues épidémiques. Ce projet de loi va dans le bon sens puisqu’il entend reconnaître leur rôle de premier plan dans l’organisation des soins sur le territoire, en temps de crise mais pas uniquement. De plus, la réorganisation du conseil de surveillance des ARS en conseil d’administration où la présence d'élus locaux serait garantie, devrait permettre de mieux appréhender l’écart entre les lignes directrices de l’État et les défis auxquels font face les acteurs du terrain.

Ce projet de loi va dans le bon sens puisqu’il entend reconnaître le rôle de premier plan [des collectivités locales] dans l’organisation des soins.

Si ce projet de loi voit le jour, il permettra donc aux décideurs locaux, administratifs comme soignants, d’être en mesure d’agir directement pour la santé dans leur territoire. Il est essentiel qu’ils s’interrogent dès à présent sur plusieurs sujets clés qui les aideront à prendre des décisions éclairées : l’utilisation du numérique en santé, le partage des données entre les opérateurs (ARS, collectivités, professionnels, etc.) et le rôle des patients à l’échelon local.

Le recueil des données de santé (données médico-administratives, données issues de la recherche fondamentale et clinique, données environnementales, etc.) s’est considérablement amélioré grâce aux outils d’e-santé. L’utilisation responsable des données de santé permet d’améliorer les politiques publiques au niveau local dans des domaines variés comme la prévention, le maintien à domicile, le suivi d’une maladie chronique à distance, etc. Les technologies numériques, encore sous-utilisées dans le secteur de la santé en France, sont pourtant des outils clés pour améliorer l’efficience, la qualité et la sécurité de notre système de soins, tout en maîtrisant les dépenses. Pourtant, de tels outils peinent encore à se développer alors qu’ils permettraient de mieux répondre aux attentes des patients et des professionnels sur le terrain. Le numérique et le partage de données sont des composantes essentielles d’amélioration de l’accès aux soins dans les territoires.

Par ailleurs, les patients eux-mêmes ont un rôle à jouer. En effet, grâce à la mise en place d’indicateurs de résultats renseignés par les patients (qui sont des indicateurs permettant de mesurer la qualité de vie du patient avant et à la suite d’une consultation, d’un séjour à l’hôpital ou d’une prise en charge médicale), les décideurs locaux pourraient avoir une vision beaucoup plus fine des besoins et des attentes des patients sur un territoire précis et dans une pathologie donnée. En parallèle de la loi 4D, il est essentiel de relancer le chantier de la pertinence en santé, qui entendait répondre à l’enjeu de l’accès aux soins dans les territoires. Ces indicateurs permettrait tout à la fois aux patients de mieux s’orienter dans le système de soins et de connaître l’établissement le plus adapté à leur besoin sur un territoire, mais également aux décideurs publics de piloter le système de santé en ayant de vraies données sur la qualité des soins.

Copyright : SEBASTIEN BOZON / AFP