Vaccination contre le Covid-19 : quelle stratégie pour la France ?

Auteur

Guillaume Dedet

Médecin et analyste des politiques de santé à l’OCDE

Auteur

Miquel Oliu-Barton

Mathématicien et maître de conférences à l'Université Paris-Dauphine

L’immunisation progressive de la population face au Covid-19 ne pourra être véritablement effective qu’avec un vaccin sûr et efficace. Cependant, lors du lancement des programmes de vaccination contre le Covid-19, l'approvisionnement en vaccins sera limité et les efforts devront se concentrer sur certaines populations prioritaires. Le Center for Disease Control américain a publié fin octobre son "Vaccination program interim playbook for jurisdiction operations" qui vise à apporter des premiers éléments de réponse à la stratégie de vaccination américaine. Dès lors, quelle pourrait être la stratégie à adopter en France ? Guillaume Dedet, médecin et analyste des politiques de santé à l’OCDE, et Miquel Oliu Barton, maître de conférences à l’Université Paris-Dauphine, ont répondu aux questions de Laure Millet, responsable du Programme santé de l’Institut Montaigne.

Où en sommes-nous dans le développement d'un vaccin contre le Covid ? Cet avancement nous permet-il de pouvoir anticiper dès à présent une politique de vaccination ?

Guillaume Dedet : Relativement aux échéances annoncées au cours de l’été par les industriels eux-mêmes, et même en tenant compte de l’actualité récente, la course au vaccin accuse un certain retard. Celui-ci est principalement lié à deux raisons : une surenchère entre laboratoires quant à leurs capacités réelles de recherche et développement, et un nombre plus important qu’attendu de signaux de pharmacovigilance lors des essais de phase 3, forçant le ralentissement voire l'interruption de certains essais cliniques. Aux États-Unis, la pression sur les industriels est forte pour produire un vaccin d’ici la fin de l’année 2020.

Malgré l'enthousiasme de Moderna ou de Pfizer et les annonces optimistes de ce dernier sur la fiabilité du vaccin en cours de développement, il est possible qu’aucune analyse préliminaire des données d’essais cliniques de vaccin ne soit réalisée en 2020 par les agences de régulation européennes (European Medicines Agency) ou américaines (Food and Drug Administration). L'hypothèse la plus prudente, et c’est d’ailleurs celle de l’Agence européenne des médicaments, est d’envisager des premiers résultats satisfaisants d’un point de vue réglementaire, c’est-à-dire leur permettant de prendre une décision éclairée, pour le premier trimestre 2021.

À la date du 3 novembre 2020, l’OMS recensait 47 candidats vaccins. Dix vaccins ont entamé la phase 3 - dont quatre particulièrement avancés (Moderna, AstraZeneca, Pfizer, Johnson & Johnson) -, deux sont en phase 2, treize en phase 1-2 et vingt-deux en phase 1. Avec la reprise épidémique un peu partout dans le monde, les essais vont pouvoir continuer de se dérouler à un rythme soutenu du fait de l’accroissement des données de terrain (liés au nombre de personnes infectées). Grâce aux dix candidats les plus sérieux, nous pouvons espérer des remontées de données fiables sur l’efficacité et la sécurité du vaccin d’ici le début de l’année prochaine pour espérer une mise sur le marché d’un ou plusieurs vaccins pour l’été prochain.

Miquel Oliu-Barton : Cet avancement relatif dans la recherche d’un vaccin nous permet-il d’anticiper une stratégie de vaccination ? La réponse est oui, et le plus tôt nous y réfléchirons, le mieux cela sera. Même s’il existe encore d’immenses inconnues autour du vaccin - sa date de mise sur le marché, son taux d'efficacité, son nombre de doses (1 ou 2), sa température de conservation (plutôt autour de - 50°C ou une température plus proche d’un réfrigérateur), etc. - il faut d’ores et déjà anticiper des scénarios et réfléchir à hiérarchiser des catégories de patients et de zones à vacciner en priorité. Il convient de différencier dès maintenant les éléments qui dépendent du type de vaccin de ceux qui n’en dépendent pas.

L'hypothèse la plus prudente [...] est d’envisager des premiers résultats satisfaisants d’un point de vue réglementaire, c’est-à-dire leur permettant de prendre une décision éclairée, pour le premier trimestre 2021.

Ensuite, le sujet de l’adhésion au vaccin est essentiel et l’enjeu pour les pouvoirs publics est de commencer dès maintenant la pédagogie à destination des citoyens autour du vaccin à venir. Il convient d’expliquer à la population que le temps (déjà exceptionnellement rapide) de recherche du vaccin est conditionné à une exigence d’efficacité suffisamment élevée (pas en dessous de 50 %). L’annonce récente de Pfizer est une bonne nouvelle, mais elle doit être prise avec prudence.

Quelle serait selon vous la meilleure stratégie de vaccination pour l’Europe et la France ?

MOB : Il me semble qu’une politique de vaccination doit combiner une ambition d'égalité et des mesures ciblées selon les territoires les plus touchés. En début de processus, il est clair que la demande en vaccin sera largement supérieure à son offre (tout cela étant dépendant des capacités industrielles de production et de distribution), ce qui produira une situation particulièrement délicate.

À l’échelle européenne, il sera essentiel de compter sur une stratégie coordonnée entre les États, laquelle doit reposer sur un principe d’équité : la sauvegarde du projet européen en dépend. Au niveau national, la France devrait suivre une politique de vaccination par zone - c’est à dire des mesures différenciées en fonction de la situation du territoire - pour délimiter les zones "rouges" (virus hors de contrôle) des zones "vertes" (virus sous contrôle). À partir de cette délimitation, des restrictions de mobilité ciblées doivent permettre de protéger les zones vertes en attendant un accès pour tous au vaccin. Le processus de vaccination pourra ainsi se concentrer sur les zones rouges - zones où l'adhésion de la population au vaccin sera vraisemblablement plus élevée du fait des dégâts causés par le virus.

Dans ces zones rouges, les personnes fragiles et le personnel soignant seront désignées prioritaires au vaccin et ceux qui souhaiteraient quitter la zone rouge seraient soumis à une vaccination conditionnelle pour pouvoir se déplacer. Une fois l’offre de doses progressivement alignée à la demande, la politique vaccinale devra tendre vers un objectif d’égalité pour tous les citoyens.

GD : Après avoir réservé 400 millions de doses d’un potentiel vaccin cet été (des discussions avec d’autres industriels sont en cours), l’Union Européenne s’est collectivement engagée à garantir une répartition équitable du vaccin entre les États membres, sans préciser ce qu’elle entendait réellement par là, même si on peut imaginer qu’elle pourrait s’effectuer au prorata en fonction de la taille de la population et de la situation épidémique du pays. En parallèle de cette stratégie collective au niveau de l’Union, les États mènent des négociations propres avec les industriels et il est évident que la tension sur l’offre vaccinale s’intensifiera dans les mois à venir.

En ce qui concerne la stratégie de vaccination à l’échelle d’un pays, je trouve la proposition de délimitation par zone très intéressante. Seulement, son raisonnement se fonde sur le postulat que le futur vaccin permettra d’interrompre les chaînes de transmission. Or, il n’est pas certain - et les données actuelles auraient tendance à aller dans le sens inverse - que les premiers vaccins puissent prévenir efficacement la transmission du virus par les personnes vaccinées.

À l’échelle européenne, il sera essentiel de compter sur une stratégie coordonnée entre les États, laquelle doit reposer sur un principe d’équité : la sauvegarde du projet européen en dépend.

Les essais cliniques les plus avancés ont pour objectif principal de démontrer que les vaccins préviennent la maladie (c’est-à-dire la manifestation clinique de l’infection), sous sa forme grave ou modérée, mais pas nécessairement l’infection elle-même. De plus, le mode d’administration attendu (injection intramusculaire) procure une bonne production d’anticorps au niveau systémique, mais beaucoup moins au niveau des voies aéro-digestives supérieures (principal siège de l’infection et de la transmissibilité). Au total, sur la base de ces éléments et avec l’expérience que nous avons des vaccins comme celui contre la grippe, on peut penser que le taux d'efficacité des vaccins contre le Covid-19, et plus particulièrement les premiers qui arriveront sur le marché, se situera entre 40 % et 60 % et permettra surtout d’éviter les formes graves de la maladie. Mais le vaccin permettra une réduction significative de la tension sur les services de santé et les soignants (moins de cas graves donc moins d’hospitalisation et moins d’admission en réanimation).

Du fait de ces problématiques, il me semble qu’avant de réfléchir en zones "rouges" et "vertes", l’essentiel est de cibler les types de publics prioritaires : selon moi (et c’est ce que recommandent la Haute Autorité de Santé et la plupart des sociétés savantes qui se sont penchées sur la question) ce sont les personnes fragiles et le personnel soignant. La vaccination du premier groupe réduira la tension sur les services hospitaliers. La vaccination du second maintiendra la continuité de l’offre de soins. Au sein des professions de santé, une hiérarchisation plus précise pourrait être établie dans un premier temps, tous les soignants n’étant pas exposés de la même façon au virus (priorité donnée aux personnels travaillant dans les EHPAD ou dans les services de réanimation notamment).

Il me semble qu’avant de réfléchir en zones "rouges" et "vertes", l’essentiel est de cibler les types de publics prioritaires : selon moi [...] ce sont les personnes fragiles et le personnel soignant.

Dans le cadre d’une politique de vaccination comme celle détaillée plus haut, le risque serait à mes yeux de vacciner des personnes bien portantes en zones "rouges" avant des publics à risques de zones "vertes". Je suis d’accord qu’une politique de vaccination par zone sera à terme essentielle pour traiter les foyers épidémiques, mais il me semble qu’elle doit venir après avoir traité de façon homogène les publics prioritaires sur l’ensemble du territoire.

Si un vaccin contre le Covid voit le jour, comment s'assurer qu'il rencontrera l'adhésion de la population ? Comment nos dirigeants peuvent-ils dès à présent œuvrer pour restaurer la confiance ?

MOB : En septembre dernier, un sondage IPSOS révélait la défiance - l’une des plus fortes au monde - des Français autour du vaccin : près de 40 % des sondés déclaraient ne pas souhaiter se faire vacciner contre le Covid-19, quand ce chiffre est de l’ordre de 25 % en moyenne dans le monde. Dès lors, l’enjeu pour les pouvoirs publics est de contourner cette défiance. Dans ce cadre, la notion d’obligation conditionnelle de vaccination me semble intéressante. Cela impliquerait de conditionner la poursuite d’un certain nombre d’activités (déplacements professionnels, voyages, etc.) ou de métiers (certains soignants) à la vaccination, pour couper les chaînes de transmission. Le retour du passeport médical ou d’un carnet international de vaccination comme il existe pour la fièvre jaune, ou la présentation de tests négatifs reconnus, semble être une méthode nécessaire au retour des mobilités internationales.

Par ailleurs, les pouvoirs publics doivent œuvrer pour une meilleure association des citoyens à la prise de décision qui doit passer par une co-définition des types de publics prioritaires. De plus, nos décideurs doivent faire un vrai effort de pédagogie sur les délais liés à la recherche clinique et à la validation par les autorités sanitaires des candidats vaccins. Pour améliorer la confiance dans le vaccin, les Français doivent d'abord comprendre et croire en la fiabilité du processus. En clair, il est évident que les 40 % de défiance ne se limitent pas au seul vaccin mais englobent un désaveu plus général de l’action publique menée dans ce contexte de crise sanitaire.

L’action publique gagne toujours en efficacité et en adhésion quand elle augmente en transparence et en inclusivité.

GD : On peut réfléchir au processus d’adhésion des populations au vaccin en se servant du cadre d’analyse de la confiance dans les décisions publiques que l’OCDE a publié. Ce cadre repose sur trois piliers :

L’intégrité du processus décisionnel
L’association des citoyens à la réflexion/décision
L’égalité et la justice comme principe directeur (notamment l’idée de maximisation du bien être du moins bien portant). Notre travail est de dresser un ensemble de valeurs (ou principes) servant la transparence de la décision publique tant dans sa préparation que son application. Dans le cadre du Covid-19, notre but est de décliner ce schéma d’action à la politique vaccinale pour augmenter l’adhésion des populations.

L’action publique gagne toujours en efficacité et en adhésion quand elle augmente en transparence et en inclusivité. En octobre dernier, six membres du Conseil scientifique, dont son président Jean-Pierre Delfraissy, appelaient à une prise de décision moins "autoritaire", moins "verticale" et plus "ouverte". L’idée de la création d’un comité de citoyens aux côtés du Conseil scientifique avait émergé pour renforcer la légitimité des décisions prises au plus haut niveau de l’État et accroître le rôle des citoyens dans la gestion de cette crise. Une idée pour le moment restée sans suite.

Copyright : JOEL SAGET / AFP