[Nouveau rapport] Réanimer le système de santé. Propositions pour 2017.

Longtemps considéré comme le meilleur au monde, le système de santé français a perdu sa place de leader, attribuée en 2000 par l'OMS*. Soutenabilité financière, hétérogénéité de la qualité comme de l'accès aux soins, crise des professionnels de santé ou encore retard en matière d'innovation biomédicale sont autant de défis qu'il est désormais temps de relever. Véritable enjeu social, sociétal et économique, la santé doit être au c'ur de la campagne présidentielle 2017. Pour cette raison, l'Institut Montaigne appelle les candidats à se saisir de notre feuille de route pour sortir de l'impasse dans laquelle notre système de santé se trouve aujourd'hui.

"Notre système de santé garde d’incontestables atouts et se situe de manière honorable dans la hiérarchie mondiale. Il est cependant fragilisé par un déficit persistent de l’assurance-maladie et par des résultats hétérogènes qui ne sont pas toujours à la hauteur des moyens. La politique de santé se réduit à des coupes budgétaires annuelles qui créent des tensions à l’hôpital, qui démoralisent les professionnels libéraux et qui inquiètent les Français. La pérennité et le maintien de ses valeurs de qualité et d’accessibilité nécessitent de repenser en profondeur ses structures et son organisation" indique Claude Le Pen, économiste, professeur à l’université Paris-Dauphine, Président du groupe de travail du rapport.

Le système de santé français : des atouts hétérogènes

La France a longtemps considéré qu’elle disposait du meilleur système de santé au monde. De fait, le pays se situe historiquement dans le peloton de tête des pays les plus performants avec une espérance de vie parmi les plus longues du monde (82,3 ans en moyenne). En outre, la France dispose également de vrais atouts dans le domaine de l’innovation médicale et des industries de santé, qui lui assurent encore aujourd’hui un rayonnement international. Le système de santé français a su également promouvoir un modèle basé sur un socle de valeurs solides reconnu : solidarité, liberté de choix, ou encore mixité entre secteurs public et privé. Malgré ces avantages manifestes, ce modèle fait face aujourd’hui à des défis essentiels :

1. Une situation financière insoutenable

Avec près de 250 Mds d’euros par an consacrés aux dépenses de santé, soit près de 11% de son PIB, en 2015, la France est l’un des pays au système de santé le plus cher au monde. L’augmentation des dépenses de santé due à une pluralité de facteurs que l’on retrouve dans l’ensemble des pays développés (augmentation de la prévalence des maladies chroniques,  vieillissement de la population, technicité des soins) continue d’aggraver le déficit de l’Assurance Maladie (5,6 milliards de déficit pour 2015), qui concentre à elle seule près de la moitié du déficit de la Sécurité Sociale. Si les réformes intervenues au cours des dix dernières années ont permis de freiner la croissance de ces dépenses, celle-ci reste toujours plus rapide que la croissance du PIB, posant ainsi la question de la viabilité de notre système de santé sur le long terme.

2. Une qualité de soins hétérogène et perfectible

La qualité et la sécurité des prises en charge, leur amélioration et soutenabilité dans le temps constituent  des enjeux, moins connus du grand public, auxquels le système de santé français est confronté :

• Bien que l’espérance de vie moyenne des Français fasse partie des plus longues au niveau mondial, celle-ci affiche de fortes disparités entre hommes et femmes ainsi qu’entre catégories professionnelles avec plus de 6 ans de différence d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre à 35 ans. La qualité de prise en charge n'est souvent pas au niveau auquel on pourrait s'attendre et présente souvent de fortes disparités.  En outre, la France accuse un retard notoire au sein de l’OCDE en matière de prévention notamment dans la réduction des facteurs de risques liés à la consommation de tabac (73 000 morts par an, près d’un quart de la population fumant régulièrement) et celle d’alcool (49 000 morts par an liées à l’alcool). L’OMS chiffre par ailleurs entre 30 et 50 000 le nombre de morts dites « évitables » par an en France : près d’un quart des décès avant 75 ans pourraient ainsi être évités chaque année compte tenu des connaissances scientifiques actuelles (soit environ 45 000 décès par an).

• L’offre de soins peine à s’adapter aux évolutions des besoins de la population. Le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques imposent ainsi de repenser l’organisation des soins de manière à pouvoir faire face à la transformation des besoins médicaux et à la nécessaire mise en place de parcours coordonnés.  En France, les besoins des patients se heurtent à l’organisation fortement cloisonnée de notre système de soins entre médecine de ville et hôpital.

• On note un véritable retard dans l’adoption des usages numériques : bien que le big data offre de fortes opportunités à la fois pour aider les patients dans leurs choix et les professionnels dans leurs pratiques et améliorer l’offre de soins en permettant de passer d’une approche sanitaire à une médecine prédictive et épidémiologique, il n’existe en France aucun système d’information permanent sur la qualité et la sécurité des soins. Les données de santé sont en effet insuffisamment exploitées et les outils numériques ne sont que peu développés.

3. Le désenchantement des professionnels de santé

Les professionnels de santé français sont aujourd’hui touchés par une véritable crise liée notamment à deux facteurs majeurs :

• l’hétérogénéité de couverture du territoire national : contrairement aux zones urbaines, relativement bien couvertes, les territoires ruraux et périurbains font face à une désertification croissante de l’offre de soin ;

• la  baisse du temps médical disponible qui fragilise également l’accès aux soins : liée notamment à l’augmentation des tâches administratives, à la diminution du temps de travail ou encore à l’augmentation des temps partiels.

Les récents mouvements sociaux témoignent d’une crise de confiance et la quasi-totalité des médecins estime subir trop de contraintes règlementaires, économiques et administratives. Ils sont ainsi confrontés à un véritable risque de désenchantement : les trois quarts se déclarent même inquiets pour l’avenir de leur profession.


4.  Une érosion dans la recherche et l’innovation biomédicale

En dépit des innovations significatives produites par la France ces dernières années (par exemple en matière de valves percutanées ou de robotique), il y a eu peu d’émergence sur le sol français de nouvelles « biotech » ou « medtech » suffisamment importantes et internationalisées pour renforcer les structures de nos écosystèmes d’innovation. Il existe ainsi un décalage entre la rapidité des évolutions technologiques et des processus décisionnels, notamment en matière d’accès au marché et au remboursement pour les innovations, y compris organisationnelles.

De plus, la France n’arrive pas à s’adapter à la concurrence des pays émergents en matière d’innovation en santé et accuse un véritable retard dans l’utilisation des nouvelles technologies en santé.

Propositions pour un système de santé plus performant, soutenable et créateur de valeur

Le constat qui découle de cette enquête menée au travers d’une vingtaine d’auditions (établissements hospitaliers, professionnels de santé, partenaires sociaux, institutionnels, universitaires) et comparaisons internationales a amené l’Institut Montaigne à proposer 5 axes majeurs mettant la qualité et l’information au cœur de la réforme de santé. Le nouveau système devra apporter à tous l’accès aux soins les plus pertinents dans des conditions de sécurité optimales, réaffirmer la liberté de choix et la mixité des secteurs privés et publics et responsabiliser encore plus le patient et les professionnels.
"Réussir à mettre en place de telles réformes à même de pérenniser notre système tout en améliorant sensiblement la qualité de prise en charge ne peut s'envisager que si le besoin de changement est compris du plus grand nombre, citoyens et professionnels de santé. La première étape pour les décideurs doit donc être un effort de pédagogie et un discours de vérité sur les marges de progrès de notre système, notamment en termes de qualité, pour ancrer dans les esprits la nécessité de la réforme.", déclare Thomas London, Responsable des pôles d’activité Santé et Secteur Public chez McKinsey&Company France, rapporteur général du groupe de travail.

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