Comment réformer l'offre de soins en valorisant davantage la médecine de ville?

Alors que le projet de loi sur la modernisation du système de santé était définitivement adopté le 17 décembre 2015, Elabe rendait également public les résultats de la grande consultation des médecins réalisée pour l'Ordre des médecins du 12 octobre au 22 novembre 2015, qui aura permis de recueillir l'opinion de près de 35 000 praticiens. L'enseignement essentiel de cette grande consultation est celui d'un très fort sentiment de malaise pour l'ensemble de la profession médicale : 3 médecins sur 4 se déclarent aujourd'hui inquiets pour l'avenir de leur profession. Le sentiment de dévalorisation et de déqualification de la médecine générale est particulièrement fort : la quasi-totalité des médecins interrogés (97 %) estiment ainsi subir trop de contraintes administratives et règlementaires, avec pour conséquence une réduction drastique du temps disponible pour leurs patients. Autre enseignement majeur de ce sondage, une remise en cause massive du pilotage actuel du système de santé : 93 % des médecins interrogés estiment l'action des pouvoirs publics insuffisante.

L’hôpital reste encore trop au cœur des décisions prises sur l’organisation des soins

Les différentes réformes annoncées dans le cadre de la loi sur la modernisation du système de santé ne semblent pas faire suffisamment de place à la médecine de ville. L’hôpital reste au cœur de notre système de santé alors même que les besoins des patients ont largement évolué avec le progrès des technologies. Alors qu’il y a 50 ans encore la majorité des pathologies étaient aigües (on en guérissait ou on en mourait…), les progrès spectaculaires réalisés par la recherche médicale ont transformé ces maladies en pathologies durables, avec lesquelles les individus peuvent désormais vivre longtemps.

Le vieillissement de la population, conséquence directe de ces mutations, entraîne une augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques. Ce type de pathologies impose un suivi régulier sur plusieurs années dans lequel la médecine de ville joue un rôle essentiel.

Au-delà de la nécessaire réforme de notre système hospitalier, il est urgent de prendre acte des évolutions épidémiologiques et démographiques de la population française et de repenser en profondeur notre organisation des soins de manière à restructurer la médecine de ville, et notamment la médecine générale.

Des dispositifs insuffisants pour favoriser la médecine de ville

Les dispositifs incitatifs mis en place depuis 2012 pour freiner le déclin de la médecine générale se sont révélés insuffisants. Ainsi, les contrats de "praticiens territoriaux de médecine générale" (PTMG), qui apportent un complément de rémunération aux jeunes médecins exerçant dans les déserts médicaux, n’ont guère permis de résorber le déficit de médecins généralistes subi par certaines régions : ils ne concernaient que 500 praticiens en 2015. Bien que la ministre de la Santé ait annoncé la création de 500 postes supplémentaires d’ici à 2017, cette mesure semble insuffisante face à l’aggravation du phénomène. L’Ordre des médecins, dans la dernière édition de ses Atlas régionaux de la démographie médicale, estime ainsi à 6,8% la baisse des effectifs à prévoir pour les années 2015-2020.

Malgré l’annonce de la mise en place de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui regrouperont des médecins généralistes et spécialistes, des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux et des équipes de soins primaires (ESP), organisées autour des médecins généralistes, on peine à voir des mesures fortes pour structurer la médecine de ville et la revaloriser, en témoignent les réactions des syndicats de professionnels de santé à la loi Santé cet hiver.

Propositions pour réformer l’offre de soins et faire de la médecine de ville le cœur de notre offre de santé :

- agir dès la formation des médecins, en supprimant le numerus clausus ;
- consacrer davantage de moyens au regroupement des professionnels de santé et encourager une meilleure répartition des tâches, de manière à "requalifier" la profession en libérant du temps médical disponible ;
- revenir sur l’exclusivité de la tarification à l’acte, particulièrement inadaptée dans le cadre de la prise en charge de patients souffrants de maladies chroniques ;
- simplifier la gouvernance du système de santé de manière à rétablir la confiance entre les médecins généralistes et les acteurs avec lesquels ils sont amenés à contractualiser.

Pour aller plus loin :
Accès aux soins : en finir avec la fracture territoriale, Institut Montaigne, mai 2013.